■■■■届■出■番■号■■■保険医療機関コード■■■■■連絡先■■■■■担当者氏名：■■■■■電話番号：■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■□■当該届出を行う前６か月間において当該届出に係る事項に関し、不正又は不当な届出（■■□■当該届出を行う前６か月間において療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等第三に規定する基準に違反したことがなく、かつ現に違反していないこと。■■■□■当該届出を行う前６か月間において、健康保険法第■■条第１項及び高齢者の医療の確保に関する法律第■ 条第１項の規定に基づく検査等の結果、診療内容又は診療報酬の請求に関し、不正又は不当な行為が認められたことがないこと。■■■□■当該届出を行う時点において、厚生労働大臣の定める入院患者数の基準及び医師等の員数の基準並びに入院基本料の算定方法に規定する入院患者数の基準に該当する保険医療機関又は医師等の員数の基準に該当する保険医療機関でないこと。■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■様式38の１の４ １ 当該検査に係る歯科医師の氏名等 岡田 和樹 ２ 当該検査に係る機器の保有状況 歯科用筋電計 歯科医師の氏名 概 要 医療機器承認/認証番号 230AKBZX00068000 製品名 ウェアラブル筋電計 製造販売業者名 株式会社ジーシー 特記事項 経験年数 ３７年 年 年 ÷ ͬ«µófi¿®æ±¿ Öô –±®°±®¿¬¬ ßÔô ›±¬¿ ÇÓ »¬ ¿´ò ß®»»»¬ ±º ¬¸» ¬»®¿¬±¿´ ›´¿º¿¬± ±º Í´»»° ܱ®º»® ›®¬»®¿ ©¬¸ °±´§±±®¿°¸§ º±® ´»»° 殫¨ º¿±æ ß °®»´¿®§ ¬«º§ò Ö –®±¬¸»¬ Ü»¬ îïéåïïéæêïóêêò îß»®¿ ß¿º»§ ±º Í´»»° Ó»º»ò ¬»®¿¬±¿´ ´¿º¿¬± ±º ´»»° º±®º»®ò í®º »ºò Ôæ ß»®¿ ß¿º»§ ±º Í´»»° Ó»º»å îïìò Ô¿ª» ÙÖô α°®» –Øô Ó±¬°´¿® ÖÇò Í´»»° fi®«¨æ Ê¿´º¬§ ±º ›´¿´ λ»¿®¸ Ü¿±¬ ›®¬»®¿ ¿ ›±¬®±´´»º –±´§±±®¿°¸ ͬ«º§ò Ö Ü»¬ λ ïççêåéëæ ëìêóëëîò ±ª»® ¬»ò Ö Í´»»° λò îï Í»°åïøí÷æîíéóììò뛿®®¿ Ó›ô Ø«§¸ Òô Ô¿ª» Ùò Í´»»° 殫¨æ ¿ ±°®»¸»ª» ±ª»®ª»© º±® ¬¸» º»¬¿´ ´¿ ¬»®»¬»º ´»»° »º»ò Ü»¬ ›´ Ò±®¬¸ ß îïîåëêæíèéóìïíò êÓ¿»º¿ Óô Ç¿¿«¸ Ìô Óµ¿ Í »¬ ¿´ò Ê¿´º¬§ ±º ´»ó¸¿»´ ¿»¬»® »´»¬®±§±®¿°¸§ æ§ « ¿ «´¬®¿¿¬«®» ©»¿®¿æ´» »´»¬®±§±®¿°¸ º»ª» º±® º¿± ±º ´»»° 殫¨ò Ö –®±¬¸±º±¬ λ îïçò ¸¬¬°æññº±ò±®ñïòïïêñ¶ò¶°±®òîïçòìòí第■■■■■■号■ （検索番号）■ßfißò fiò ïò îò ï÷ î÷ í÷ ì÷ ë÷ íò 別添２■（届出事項）■法令の規定に基づくものに限る。）を行ったことがないこと。■■■■■標記について、上記基準のすべてに適合しているので、別添の様式を添えて届出します。■■■■令和■■■年■■■月■■■日■■■■■保険医療機関・保険薬局の所在地■■■及び名称■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■開設者名■■■■■■■■■■■■■■■■■■北海道厚生局長■殿■■■■■■備考１■［■■■］欄には、該当する施設基準の名称を記入すること。■■■■■■２■□には、適合する場合「レ」を記入すること。■■■■■■３■届出書は、１通提出のこと。■■îíff歯筋電図■■ëêøîíììïïííî4ïî■■■ ■■■■■■■ ■■■■■■ ■ ›ÍÜóí［■睡眠時歯科筋電図検査■］の施設基準に係る届出■睡眠時歯科筋電図検査の施設基準の届出書添付書類 図❶ 筋電計による歯ぎしり検査実施に当たっての基本的な考え方図❷ 施設基準に係る届出書、添付書類ード、患者用携帯ケース、電池交換用治具、保護カバー、充電器、ACアダプター、W-EMGViewerソフトウェアインストールCD、USBライセンスドングル（図３）。1191 特掲診療料の施設基準に係る届出書■2 1. 歯科医院でのマネジメント・メインテナンス筋電図検査の流れ１．準備する物１）ウェアラブル筋電計一式 筋電計、リチウムイオン二次電池、microSDカ
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